Este blog esta creado para facilitaros cierta información que muchos ya tendréis, pero otros tantos no. Mi propuesta se basa en elaborar un consultorio, es decir, un lugar en común donde no haga falta correos electrónicos para pasar la información.Para que pueda resultar atractiva esta idea empezare a subir algunas cosas como exámenes y apuntes, espero que sea solo el principio y que vosotros me ayudéis a culturizar este blog en beneficio de todos. SOCRAM_866@HOTMAIL.COM



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domingo, 14 de marzo de 2010

APUNTES MATERNAL 2

TEMA 1 - CARACTERISTICAS DE LA ATENCION A LA SALUD DE LA MUJER
- Salud Reproductiva: conseguir objetivos de bienestar, estabilidad, seguridad y comodidad en todas las situaciones físicas, emocionales y sociales r/c la reproducción.
Escolar
Postparto Perinatal
Lactancia
Neonatal
Preescolar
Lactante
Parto- Fases:
Preconcepcional
Postconcepcional
Adolescencia
CONCEPCION
Gestación Vida fetal
Interconcepcional


PROGRESOS
Indicadores de salud materno-infantil
° 1978: Primer niño probeta por fertilización in vitro
° Avances técnicos: ultrasonidos, diagnóstico prenatal, tratamientos intraútero.
° Mejora en el control de enfermedades metabólicas, infecciosas, etc.
° Atención a la salud infantil y prematuridad.

CARACTERISTICAS DE LA ATENCION A LA SALUD DE LA MUJER CUIDADOS MATERNALES (Pearse)

Deberían ser un continuo para cada mujer, que se extendiera desde su edad más temprana hasta la terminación de su periodo reproductivo. Consistiría en educación, orientación y servicios
dirigidos al cuidado de la salud, proporcionados por un equipo de salud.

ATENCION SANITARIA EN ESPAÑA ATENCION PRIMARIA ATENCION HOSPITALARIA

CARACTERISTICAS DE LA ATENCION A LA SALUD DE LA MUJER

°
° Embarazos A.R.O.
° Atención al parto
° Puerperio
° Fisiopatología fetal
° Ginecología
° Urodinamia
° Consulta externa de alto riesgo
° Unidades de reproducción humana: esterilidad, fertilización in vitro
° Consejo genético
° Consulta externa de ginecología
Control y seguimiento del embarazo
° Educación maternal
° Puerperio domiciliario
° Orientación y planificación familiar
° Atención a los jóvenes
° Prevención E.T.S.
° Patología ginecológica
° Prevención del cáncer de mama y ginecológico
° Climaterio
° Diagnóstico precoz del cáncer de mama y ginecológico


° Obtener información exacta
° Detectar factores de riesgo
° Valorar conocimientos en materia de salud
° Orientar sobre hábitos saludables
Historia clínica de salud reproductiva
° Biografía sanitaria
° Vehículo de comunicación:
° Entre profesionales
° Entre niveles asistenciales
° Crear clima favorable



HISTORIA CLÍNICA DE SALUD REPRODUCTIVA

► Apartados
° Datos personales
° Núcleo familiar: personas, ambiente psicosocioeconóm.
° Datos de la pareja
° Antecedentes familiares
° Antecedentes obstétricos
° Antecedentes personales generales
° Antecedentes ginecológicos
° Sexualidad
° Contracepción previa
° Hábitos y conductas
° Datos psíquicos y de relación
° Valoración global
° Motivo de la consulta
° Exploración ginecológica
° Exploraciones complementarias
° Hoja de curso evolutivo/seguimiento
° Hoja de embarazo/Cartilla
° Fecha de inicio del último periodo menstrual (FUR)
° Duración de la menstruación (periodicidad y nº dias): 5/28
° Cantidad (abundante, moderada, escasa) o nº compresas/tampones/dia.
° Coágulos.
° Edad de la menarquia/menopausia
° Dismenorrea: dolor pélvico r/c menstruación (y si presenta síntomas asociados y si/no tratamiento indicar)
° Molestias en las mamas: mastodinia. (R/C menstruación)
° Pérdida intermenstrual (spotting); postcoital.
° Dispareunia: dolor r/c coito (superficial: introito; profundo: dolor pélvico)


► Aspectos específicos
Flujo vaginal: características (color, olor, irritación..) r/c menstrual,
Prurito: irritación vulvar o sensación de quemazón
Síntomas del climaterio: sofocaciones, sequedad vaginal,…
Síntomas urinarios: frecuencia, disuria, incontinencia de esfuerzo, urgencia miccional, nicturia, hematuria,..
Función intestinal: frecuencia, consistencia, coloración de heces, dolor con la defecación, pérdida sanguínea por el recto, incontinencia fecal,…

► Exploración ginecológica
° Estrés emocional (postura, sentir invasión de la intimidad, vergüenza, miedo al dolor….)
° Realizar las exploraciones con mucho tacto
° Facilitar ambiente de confianza
° Privacidad: biombo, evitar que entren personas
° Comodidad física: calidez ambiente, bata o entremetida.
° Información: explicar el procedimiento, qué conducta debe tomar, con tono suave..
° Tener preparado todo el material previamente
Exploración ginecológica
Periodo postmenstrual ? siempre que sea posible
Vaciado previo de vejiga ? salvo indicacion contraria
Vaciado de intestinos ? aconsejable
Relajación de la musculatura abdominal y pélvica ? imprescindible
Posición ginecológica? imprescindible


LITOTOMIA
Mujer en decúbito dorsal. Rodillas y caderas flexionadas
-Pies en los estribos de la mesa de explorac.
- Muslos y piernas sobreperneras
Sistemática
Posiciones ginecológicas
DECUBITO DORSAL
Tumbada en la cama
Piernas flexionadas y muy separadas
Exploración en la cama
No mesa de exploración ginecológica


Exploración ginecológica

Exploración abdominal
Objetivo: detección de masas abdominales
Detección de tumores ginecológicos
Existencia de embarazo
Técnica: Inspección, Palpación y Valoración del abdomen
Inspección de genitales externos
Observación:
Anormalidades morfológicas (genitales ambiguos)
Vello pubiano: distribución característica de triángulo invertido, con vértice en la sínfisis del pubis
Coloración de los genitales
Presencia de neoformaciones tumorales, infecciosas (herpes); lesiones…
Inspección de vagina y cuello uterino
Se precisa espéculo adecuado al tamaño de la vagina (virginal, standard, multípara)
Colocación: técnica adecuada, relajación de la zona, sin prisa.
Examen de paredes vaginales (laterales, superior, inferior y fondo de saco de Douglas): aspecto, coloración, presencia de anormalidades (quiste).
Obtención de muestras del flujo vaginal (bacteriología, cultivo, citología...)
Tacto vagino-abdominal combinado
Elemento básico de diagnóstico.
Tacto vaginal con dos dedos (índice y corazón) enguantados, en vagina
Mano contraria del explorador: palpación abdominal, deprimiendo con suavidad.
Valoración de: Tamaño y forma del útero, ovarios, detección de posibles tumoraciones de útero y anexos, existencia de embarazo
5. Exploración mamaria
Objetivo:
Detección de nodulaciones, induraciones, ganglios en mama y axilas.
Id. Secreciones asintomáticas (serosas, sanguinolentas,…).
Posición: mujer sentada y en decúbito supino (estática y en movimiento)
Exploración: ambas mamas, pezones, areolas
Zonas cervicales, supra e infraclaviculares y axilares
Presión en la base de los pezones.


Exploraciones complementarias
Examen en fresco de la secreción vaginal
Precisa microscopio. Dx. Diferencial infecciones. Tratamiento
precoz.

Test de Collins: Dx. Precoz cáncer de vulva. Tinción de la zona con solución acuosa de azul de toluidina al 1%; decoloración con ácido acético, y de la zona teñida se toma muestra citológica y para biopsia.
Colposcopia: Dx. Cáncer cuello uterin, Visualización de Imágenes aproximadas, pero no certeza del tipo de tejido. Se realiza tras la toma citológica, con solución acuosa de ácido acético 3%

Microlegrado por aspiración. Diagnóstico precoz de cáncer deendometrio; microraspado con cánula o por aspiración.

Ecografía: Uso de ultrasonidos para el diagnóstico de:
- Embarazo (SI/NO; simple/gemelar): latido fetal.
- Datar edad gestacional; localización y alteraciones placenta, líquido amniótico,..
- Malformaciones congénitas
- Tumoraciones (útero y anejos)
- Dx. Diferencial: mola hidatiforme, embarazo ectópico, existencia de restos ovulares,..
- Localización DIU.


Mamografia: Técnica radiológica para diagnóstico de tumoraciones en mama, especialmente screening
Laparoscopia: Técnica exploratoria e invasiva
Visualización de pelvis y órganos abdominales.
Uso de instrumento óptico, tras creación neumoperitoneo.
Posición ginecológica y bajo anestesia.
Vía: abdominal o vaginal, a través del saco de Douglas.

Diagnóstico de:
- esterilidad
- endometriosis
- embarazo ectópico
- ovario poliquístico
- sospecha de tumoraciones de ovario..
Ligadura de trompas.

Histerosalpingografia: Técnica radiológica de contraste.
Visualización de genitales internos (útero y anejos).
Diagnóstico de anomalías uterinas (utero bicorne)..
Ayuda diagnóstico esterilidad: anormalidad permeabilidad trompas.


CITOLOGIA – Tinción de Papanicolau
Dx. y prevención cáncer cuello uterino.
CONDICIONES: No haber realizado coito 48 h. previas, no medicación tópica ni manipulaciones previas cuello, no estar en periodo menstrual.

TÉCNICA DE LA TRIPLE TOMA:
- fundus vaginal: muestra de todo el contorno (360º)
- exocérvix: movimiento de rotación sobre el orificio cervical externo
- endocérvix: toma mediante raspado o cepillado del canal, con escobillón,
mediante movimiento de rotación.
Extensión y fijación: conforme se realizan la tomas, se extiendes en el porta resbalando la espátula, una sola vez y en un solo sentido.
-Fijación con spray
-Tinción, estudio y resultados

TEMA 2 - Demografía Sanitaria Maternal
Objetivo cuidados obstétricos:
° CONOCER COMPORTAMIENTO REPRODUCTIVO POBLACION
° FRECUENCIA E IMPORTANCIA ALTERACIONES
° ORGANIZACIÓN, GESTION DE RECURSOS HUMANOS,
° PLANIFICACION DE SERVICIOS SANITARIOS, Y EVALUACION DE LA CALIDAD

Demografía sanitaria maternal
o 1.- TASA DE NATALIDAD
o 2.- TASA DE FECUNDIDAD
o 3.- TASA DE CRECIMIENTO NATURAL O VEGETATIVO
o INDICE SINTETICO DE FECUNDIDAD
o MORTALIDAD MATERNA
o MORTALIDAD PERINATAL

Tasa de natalidad
Número de nacidos vivos (lugar y periodo x) x 1000
Población total (lugar x) a 1/07/año

Relaciona total de nacimientos con la población general (niños, ancianos y gente que no interviene en el proceso).
España
50
60
80
91
Por mil
20
21,6
15,2
10,1




Tasa de fecundidad
Número de nacidos vivos (lugar y periodo x) x 1000
Mujeres entre 15 y 49 años (lugar x) a 1/07/año x

(Relaciona nacimientos con subpoblación expuesta al fenómeno )

España
50
60
80
91
Por mil
71.9
83.5
64.4
46




Tasa de crecimiento natural
Nacimientos – defunciones x 1000
Población total a 1/07/año x

Índice sintético de fecundidad
Expresa el número promedio de hijos por mujer en edad reproductiva
Cálculo:
S tasas fecundidad por edad.

España
1991: 1,34 hijos por mujer
1995: 1,18 hijos por mujer

Eurostat: la segunda más baja del mundo
Relevo generacional> 1

Mortalidad materna
Relaciona las muertes maternas por embarazo, parto o puerperio con el número de nacimientos vivos multiplicado por un múltiplo de 10 (105) 106).

Principales causas: Toxemias, Hemorragias, Sepsis, Aborto, Otras complicaciones

OMS: Maternidad sin riesgo
o Justicia social
o Acceso a planificación familiar
o Cuidados prenatales de calidad y asistencia al parto por personal cualificado
o Acceso real a los servicios obstétricos esenciales necesarios para las mujeres de alto riesgo o en caso de urgencia

Mortalidad perinatal
- Comprende defunciones fetales tardías (a partir de las 28 semanas de gestación) hasta las neonatales
precoces (los primeros 7 días de vida).
- Se prefiere peso fetal y no edad gestacional, por dificultades diagnósticas en algunos países.
- Denominador: Total de nacidos vivos y muertos X 1000.
TMP = Defunciones (28 sem. Gestac – 7 primeros días) x 1000
Total nacidos (vivos y muertos)

- Resume en una sola cifra el riesgo de muerte r/c reproducción, cuyas causas son diferentes de las muertes infantiles más tardías.

AUMENTO POR:
- edad materna límite (<18>35-40)
- aumento de la paridad
- nacimiento previo o posterior al tiempo gestacional
CAUSAS:
- CIR
- Malformaciones
- Nacimientos Pretérmino
- Otras
Indicador mejorable pero requiere altos costes tecnológicos

Mortalidad infantil
- Neonatal precoz
- Neonatal tardía


TEMA 4 - Pubertad y adolescencia.

o ESTADOS INTERSEXUALES

Estados intersexuales
o Genitales ambiguos: 2/10.000 bebés
o La mayoría son genéticamente femeninos y tienen hiperplasia suprarrenal congénita.(HSC)
o Rara vez es hermafrodita: testículo, ovario y genitales
externos ambiguos.
o HSC: 1/10.000. Por defectos enzimáticos secreción andrógenos? virilización de genitales externos.
o Trat. Qco. Genitales: 3-4 años.
o Más urgente es investigar sexo cromosómico, medir 17-hidroxiprogesterona y comprobar electrolitos
séricos; riesgo de muerte por pérdida de sal por falta de producción de aldosterona.

Otras causas de estados intersexuales
► DISGENESIA GONADAL: Sdre. Turner (+ conocido).
- Adolescente de baja estatura. Cuello corto
- No menstrua y busca ayuda ginecológica.
- FSH y LH.
- Cariotipo: 46XO.
- Esterilidad (carece folículos)
- Tratamiento con THS: desarrollo mamario, aparato genital y evitar osteoporosis.
- No tiene por qué afectar la vida sexual.

► FEMINIZACION TESTICULAR
- Fenotipo de mujer, buen desarrollo mamario.
- No hay menstruación.
- Vagina corta y ciega.
- Cariotipo: 46XY: genéticamente varón.
- Gónadas en cavidad abdominal.
- Sintetiza testosterona, pero tejidos carecen enzima a reductasa dihidroxitestosterona.
- T.H.Sustitutorio .

► SDRE. KLINEFELTER
- Fenotipo de varón alto.
- Pene y testículos pequeños.
- Cariotipo: 47 XXY o 46XY/XXY
- Libido reducida: puede mejorar con implantes testosterona.
- No solución pene reducido.
- Apoyo psicológico Sdrme. Klinefelter

Otras situaciones
o Menstruación y excreción lactaria en niñas RN: “Crisis genital”.
Causa: Aumento de estrógenos; carece de significación patológica.

o FUSION LABIOS MENORES: Separar y aplicar crema estrogénica para fomentar epitelización

o VULVOVAGINITIS EN NIÑAS PREPUBERALES:
- Causas diversas: bacterianas, fúngicas, oxiuros ..
- Sospecha de cuerpo extraño: derivar a ginecólogo.
- Limpieza de vulva, secado bien y ropa de algodón. Si no mejora, crema estrogénica .

o PUBERTAD PRECOZ: maduración sexual antes 9 años.
- Historia y exploración física completa
- Estudio de la edad ósea: radiología mano.
- Ecografía, RC o RM, TAC: excluir tumor ovárico o suprarrenal
- Tratamiento hormonal: an GN-Rh: aspiración nasal o depot mensual.
- Trat. Psicológico: altura rápida pero más lenta después (epífisis se fusionan más precozmente.

IRREGULARIDADES CICLO MENSTRUAL: principal causa consulta médica
cantidad: subjetividad
duración, frecuencia y molestias


- Eje hipotálamo-hipófisis-ovarios
- Funcionamiento ovárico
- Respuesta endometrial
- Aparato genital (miometrio, cérvix, vagina)
MENSTRUACIONES REGULARES: buen indicador
o ciclo ovárico
INTERVIENEo ciclo endometrial
o ciclo menstrual


ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL:
o TENSION PREMENSTRUAL
o DISMENORREA: Dolor pélvico o lumbar que precede o acompaña a la menstruación
- Primaria: 2-3 años después menarquia. (15-25 años) Cesa tras parto. Ausencia de lesión orgánica pélvica
- Secundaria: Infrecuente antes de los 25-30 años. Causa principal: Endometriosis o EPI. Presencia de lesión orgánica pélvica
o AMENORREA: Ausencia de menstruación. Temporal o permanente, Es un Síntoma, Nunca es una enfermedad en sí misma
o HEMORRAGIA UTERINA Pérdidas hemáticas uterinas anormales. (Tratamiento diferente a mujeres mayores: no legrado. Preferible tratamiento hormonal. Pruebas de coagulación.)
- Cíclicas: Coincidentes con la regla .
- Hipermenorrea o menorragia: regla duración excesiva o cantidad muy abundante.
- Polimenorrea: Menstruación muy frecuente, ciclos < 21 d.
- Hiperpolimenorrea o polimenorragia: menstruaciones muy abundantes o de larga duración y con intervalos < 21 días.
- Acíclicas: No r/c ciclo menstrual.
- Metrorragias: sangrado uterino continuo o irregular y e intensidad variable.
- Pérdida intermenstrual: sangrado entre dos reglas. Si es escasa: spotting – goteo intermenstrual.

TRASTORNOS MENSTRUALES ADOLESCENCIA
o Tras la menarquia, primeros dos años:
Ø Oligomenorrea, trastornos de los intervalos.
Ø Dismenorrea: menstruación dolorosa. Es bastante frecuente

Dismenorrea Primaria o espasmódica: Disminuye con los años y primer parto.
- 60-75% mujeres jóvenes; sólo ¼ dolores graves o incapacitantes .
- Se deben a hipercontractilidad uterina x prostaglandinas.
- Trat. Suprimir ovulación o inhibir síntesis prostaglandinas: ibuprofeno, AINE al primer síntoma de dolor y durante 5 días .
- Alivio: 95%.

Dismenorrea Secundaria: Causa principal EIP o endometriosis, infrecuente antes de 25-30 años. Sintom: dolores o calambres 2-3 días antes menstruación y dolor en aumento, 2 o más días tras regla. Trat. Igual a dismenorrea primaria

Características sexuales secundarias en niñas
__________________________________________________________________________________
9-10 Comienza crecimiento huesos de la pelvis
Depósito adiposos: inicia el principio del contorno femenino
Brotes de los pezones
__________________________________________________________________________________
10-11 Brotes de las mamas
Aparición vello púbico (andrógenos: responsables vello púbico y axilar)
___________________________________________________________________________________
11-13 Crecimiento de genitales internos y externos
Cambios vaginales: glucógeno. epitelio, pH. A veces flujo vaginal
___________________________________________________________________________________
12-14 Pigmentación pezones. Crecimiento y redondez de mamas.
___________________________________________________________________________________
13-15 Aparece el vello axilar.
MENARQUIA: promedio 13 años; rango 9 -16
Aumenta cantidad vello púbico
Acné presente en 60% adolescentes
___________________________________________________________________________________
16-18 Interrupción crecimiento esquelético
o Causas:
- Desequilibrio Estrógenos (+++)/Progesterona: retención de Na; H20 ->
o Manifestaciones clínicas
o Cefaleas
o Cambios emocionales: depres., irritabilidad.
o Cuadro edematoso: manos y pies, aumento mamas, tensión mamaria, meteorismo abdominal.

Consejos de enfermería: Sdre. Tensión Premenstrual
o Dieta hiposódica
o Disminuir aporte líquidos
o Descanso
o Relajación
o Fármacos (si indicación médica)

Tema 5 - Salud sexual y reproductiva.
SEXUALIDAD
Ø Es una actividad que requiere conocimiento y aprendizaje.
Ø Conlleva el desarrollo psicosexual del individuo, desde que nace.
Ø Está siempre presente, aunque no seamos conscientes.
Ø Constantemente se adoptan conductas sexuales.
Ø Se usa para transmitir afecto y amor, obtener placer, comunicarse, para dar afecto, tener hijos.
Ø No existen comportamientos sexuales universales
Ø La aceptación o el rechazo de comportamientos sexuales se modifica con el tiempo.
Ø “Aspectos: Biológicos, socioculturales y psicológicos”

Evolución de la sexualidad

De 0-6 años:
fase oral: succión
Fase anal: control de esfínteres
Fase fálica: descubrimiento de los genitales
6-12 años: fase de latencia sexual.
conciencia masculinidad / feminidad.
Inicio pubertad (cambios físicos, psicológicos e inestabilidad afectiva.
Conciencia masculinidad / feminidad.
Inicio pubertad (cambios físicos, psicológicos e inestabilidad afectiva.

12-16 años: Pubertad / adolescencia
Entre etapa infantil y la madurez.
Cambios físicos y fisiológicos: eyaculaciones y menstruaciones
Cambios psicosociales.
Etapa de búsqueda de la identidad, autonomía e independencia.
Se define la orientación sexual
Cambios en la pubertad

Caracteres sexuales secundarios
Chicas Años
Se inicia el desarrollo de los pechos...........................................................................................10-11
Pelo en pubis. Crecimiento órg. Genitales..................................................................................11-12
Crecimiento rápido. Aparición menarquia..................................................................................12-13
Pelo en axilas. Feminización del cuerpo: pecho redondo, figura estilizada, caderas anchas.....13-14
Piel más grasienta. Aparece acné................................................................................................14-15
Detención del crecimiento...........................................................................................................16-17
Cambios en la pubertad
Caracteres sexuales secundarios
Chicos Años
Aumenta tamaño de testículos y del pene..............................................................................10-11
Pelo en pubis. .......................................................... .............................................................12-13
Crecimiento rápido. Desarrollo órganos genitales. ...............................................................13-14
Pelo en brazos y bigote. Cambia el tono de la voz. Primeras eyaculaciones.........................14-15
Ensanchamiento caja torácica y desarrollo musculatura........................................................15-16
Aparición de barba y posible acné. .......................................................... .............................16-17
Detención del crecimiento.......................................................... ...........................................17-18

Identidad sexual
° A partir 7 años: conciencia de ser diferentes (fisicamente y conducta)
° Rol: influencia cultural… implica conductas sexuales impuestas.
° Adolescencia: atracción física por el otro:
- homosexualidad:
- heterosexualidad
- bisexualidad
° Necesidad de ser entendido por el grupo.

Respuesta sexual humana
° Excitación sexual: despertar o preparación del cuerpo: Cuerpo y mente trabajan a la vez.
° Estímulos externos: pensamiento, olor, recuerdo, emociones, sensaciones a través del tacto (besos, caricias,..).
° Respuesta anatomofisiológica corporal es común:
- Relaciones homo/heterosexuales
- Autoerotismo o masturbación
- Muy similares hombre/mujer

Respuesta sexual humana: Fases Masters y Johnson (1970)
1. EXCITACIÓN
2. MESETA
3. ORGASMO
4. RESOLUCION

Excitación
Primera respuesta frente estímulo sexual.
- Vasodilatación por irrigación vascular
- Pulso, temperatura y T.A.
Meseta
° Estimulación y excitación se mantiene.
° Es previa al orgasmo
° Duración variable entre – intra individuos
° Limitada por efectividad del estímulo, el deseo, la situación, educación, etc. Etc.
Orgasmo o clímax
° Es la relajación de la tensión mental y muscular.
° Es el punto álgido de la intensidad psicológica y física, de satisfacción plena.
° Variabilidad
° Hombre: entra en periodo refractario (no responde a estímulos)
° Mujer: puede iniciar otra fase excitación
ORGASMO NO ES:
- Eyaculación/contracciones rítmicas matriz
- Aspectos psicológicos y de satisfacción son más importantes que los fisiológicos.
- Puede haber satisfacción y no orgasmo
- Se alcanzan experiencias sexuales satisfactorias con el aprendizaje.
Resolución:
Vuelta a la normalidad de todos los órganos

Disfunciones sexuales
Etiología: múltiple
- Psicológicas
- Orgánicas: bajo %

Anorgasmia. Tratamiento: psicológico, urológico o andrológico, ginecológico.

SEXUALIDAD EN DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA
Ø SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA
Aunque no constituyen grupos homogéneos, el comportamiento sexual está afectado por factores:
- Disminución edad menarquia
- Inicio temprano actividad sexual coital
- Cambios frecuentes de pareja (“monogamia sucesiva”).
- Sentimiento de invulnerabilidad: “No tienen Noción del riesgo”

ETAPA CRITICA: separación de los padres, sentimientos ambivalentes, cambios físicos, rol, ...
- Pérdida del cuerpo infantil
- Pérdida de la identidad infantil
- Duelo por relación con los padres

DUELOS EN LA ADOLESCENCIA


Parecen aconsejables los métodos de barrera, e información sobre técnicas postcoitales.

Adolescentes
° Educación sexual: escasa, deficiente, deformada o idealizada sobre métodos anticonceptivos, maternidad / paternidad y sexualidad.
° Cambios en la escala de valores: mayor permisividad sexual.
° Presión de los medios de comunicación y doble mensaje: invitación / prohibición.
° Dificultad de acceso a los servicios sanitarios preventivos

Sexualidad y anticoncepción Adolescencia

ACTUACION DE ENFERMERIA
•Importancia acciones preventivas
•Cuidar primer encuentro en el parto.
•Destete progresivo
•Respetar tiempo control de esfínteres
•Evitar estímulos innecesarios zonas erógenas (termómetro, supositorios...)
•No castigar en la fase genital (juego,fimosis,...)
•Responder con claridad a las preguntas
•Escucha activa; entrevista sin los padres
•Proporcionar alternativas a sus necesidades afectivas y sexuales.
•Ofrecer de manera clara la “percepción de riesgo”.
•Fomentar actitudes positivas que potencien hábitos saludables, responsables y no sexistas

Ø EDAD ADULTA: Cultura, religión, número de hijos, relación de pareja,
° EMBARAZO: Vivencia sexualidad hombre / mujer (1º, 2º 3º trimestre + puerperio)

En la cuarta década de la vida…
Ø Posible aparición de patología ginecológica (miomas, ciclos anovulatorios…)
Ø Más interés en la eficacia
Ø Menos en la reversibilidad…
Ø Métodos irreversibles…. L. Trompas o vasectomía
Ø En ausencia de factores de riesgo, la ACO es una alternativa válida en el periodo perimenopáusico

Perimenopausia
Ø Alrededor de los 40 a. disminuye frecuencia de la ovulación.
Ø Climaterio es el periodo de función ovárica en retirada, dura varios años y se pasa de la fertilidad a la menopausia.
- ACO de baja dosis: muy seguros mujeres mayores sanas, no fumadoras.
- Las dosis de Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) en la perimenopausia no suprimen las gonadotropinas ni impiden la ovulación.

Ø VEJEZ
- También existen relaciones sexuales
- Son distintas.







TEMA 7 – Instauración y desarrollo del embarazo
- COITO: Depósito de espermatozoides en la vagina
- Unión óvulo + espermatozoide en la porción ampular de la trompa
- Fusión pronúcleos 22X + 22Y
- 30hr de la fecundación: blastómeros (2 células x mitosis)
- 5 días de la fecundación: Mórula → Blastocisto
- Transporte al interior del útero

Fecundación:












La rotura de la zona pelúcida libera al blastocisto. Esta salida se conoce como la eclosión del blastocisto.
El blastocisto queda formado por dos tipos de células diferentes;
- Trofoblasto: células periféricas que formarán la placenta.
- Embrioblasto (disco embrionario): células profundas que formarán el embrión.
La formación del blastocisto se inicia con la compactación de las células de la mórula.
Los blastómeros se adaptan estrechamente los unos a los otros.

Implantación o anidación: El huevo queda adherido al endometrio (6º día tras la fecundación).
El blastocisto penetra en el endometrio (decidua) y se aprecian 2 capas: basal y capsular.
Estrógenos ↑ permeabilidad capilar.

El trofoblasto emite prolongaciones (vellosidades coriales) que penetran en la decidua y sirve de intercambio mediante pinocitosis. Produce hCG (detectable a los 10 días).

Determinación del sexo: X + Y. Se determina en el momento de la concepción. Organos sexuales esternos visibles en 8º semana gestación.

Embarazo múltiple
Embarazo de alto riesgo obstétrico (A.R.O.)
Monocigóticos
Dicigóticos
- Duplicidad celular (1 ovo + 1 espermatozoide)
- Si división incompleta: siameses
- Saco amniótico y placenta: compartidas o independientes
- Sexo: idéntico
- 2 ovos + 2 espermatozoides
- Cada feto tiene su propio saco amníotico y su placenta
- Sexo: igual o diferente





- Periodo ovular: Fecundación – 14º día
Cigoto, mórula, blástula y trofoblasto
Alta susceptibilidad de TERATOGÉNESIS

Blastocisto - Ectodermo: Sist. Nervioso, piel, hipofisis
3 capas germinales - Endodermo: Intestino, urinario, respirat = EMBRIÓN
16 días fecundación - Mesodermo: Ap. Renal, acrdio, musculos

Parte del trofoblasto se convierte en CORION.
Amnios: Espacio que rodea al embrión y cordón umbilical.

- Periodo embrionario: 14º día – 8ª semana
Embrión: aumenta de 0,5 a 3cm (cabeza)
Desarrollo cerebral rápido e imprtante
Corazón con latido positivo
Cordón umbilical funcional
Noxas: abortos y malformaciones fetales

- Periodo fetal: 9ª semana – final gestación
Fin 1º trimestre: Neuronas proliferan y se van diferenciando
2º trimestre: Crece en longitud. Diferenciación celular
3º trimestre: viabilidad (27-38º semana). Grasa subcutánea. Perfeccionamiento desarrollo orgánico.

Desarrollo fetal:
13-16 semanas
- LCN 10-16 cm Peso. 120gr
- Riñones funcionales
- Formación meconio en intestino
- Reflejo succión y deglución
- Sistema circulatorio funcional (semana 20)
17-20 semanas
- LCN 25-35cm Peso: 200-700gr
- Formación de vérnix caseoso y lanugo
- Movimientos fetales
32-36 semanas
- LCN 46cm Peso: 2000-2700gr
37-40 semanas
- LCN 48-50cm Peso. 3000-3500gr
- Madurez orgánica
- Disminuye función placentaria
42 Semanas
- Feto postmaduro (inducción al parto)
















Periodos del
desarrollo
intrauterino



















Metabólica: pulmón, intestino e hígado fetal
Transferencia: Barrera selectiva de electrolitos, Ac, Ag, fármacos, virus...
Secreción endocrina: estrógenos, P4, lactógeno placentario, relaxina.Placenta:

Funciones



CORION FRONDOSO: Cara materna
CORION LISO: Degeneran y dejan de crecer
COTILEDON PLACENTARIO: Vellosidades tronculares principales y sus ramificaciones
CARA FETAL: Brillante y lisa. Adherencia de membranas. Se inserta el cordón umbilical con los vasos sanguíneos
CARA MATERNA: Rugosa, cruzada por surcos que delimitan los cotiledones (nº aprox 20)
CIRCULACIÓN FETAL
2 arterias + 1 vena recubiertos por gelatina de Wharton
Arterias: sangre venosa del feto a la placenta
Vena: Sangre O2 de la placenta al feto

CIRCULACIÓN MATERNA
Sangre materna procede de arterias espirales
Drena a través de venas uterinas y pélvicasCordón Umbilical:
Color blanco opalino
Se origina al principio del embarazo: tallo corporal
Revestido membrana amniótica
Patología funicular: Arteria umbilical única

Membranas Ovulares:
Trofoblásticas: Amnios y corion
No trofoblásticas: Decidua

Líquido Amniótico:
FUNCIONES
COMPOSICIÓN
REGULACIÓN
COLORACIÓN
Movilidad, protección, evita adherencias, madurez pulmonar, Tª constante.
98% Agua, proteínas, glucosa, lanugo, vérnix caseosa, orina fetal y células epiteliales
Riñón fetal, aparato digestivo, membrana coriónica

Claro, opalino, teñido, meconial (distinto significado)


Hormonas placentarias - Glándula Endocrina

PROGESTERONA (P4)
ESTRÓGENOS
GONADOTROPINA (hCG)
Lactógeno placentario
Cuerpo lúteo.
Hasta placenta autónoma
Secretado por placenta, gland suprarrenal (hígado fetal)
Aumento progresivo y máx. 10ª semana.
Dx de gestación precoz.
Nivel máx. final del embarazo, favorece lactogénesis y estimula desarrollo fetal

Fecha probable de parto (FPP)
Regla de Naegele: Fecha de la última regla – 3 meses + 1 semana







TEMA 8 – Diagnostico Prenatal


Alteraciones Ovulares:




Ambiente Materno:





Ambiente Externo:
- Problemas de implantación
- Patología placentaria
- Problemas liq. Amniótico
- Problemas cordón umbilical



Enfermedades previas al embarazo: HTA, DM, cardiopatía, etc.
Enfermedades adquiridas embarazo: DM Gestacional, infecciones, agentes teratógenos, etcFactores
Ambientales
Prenatales

- Contaminación ambiental
- Situiación social-económica
- Cultura
- etc




Teratogénesis:
Agente teratógeno o noxa: cualquier situación o sustancia que provoca un desarrollo anormal del feto

Periodo ovular: muerte o aborto
Periodo embrionario: muerte, malformación o aborto
Periodo fetal: retraso del crecimiento, déficit o patología fetal
Efectos de la teratogénesis



TEMA 9 – Diagnóstico el embarazo

SINTOMAS SUBJETIVOS
náuseas, vómitos, cansancio, mastodinia, polaquiuria,
distensión abdominal, pigmentación alveolar, movimientos
fetales.
SIGNOS OBJETIVOS:
amenorrea, cambios uterinos y cervicales, test HCG positivo
SIGNOS CERTEZA:
visualización, auscultación o palpación fetal.
Ø SISTEMA CARDIOVASCULAR
• Aumento volemia y células: Anemia fisiológica x hemodilución.
• Aumento F. Cardiaca (15-20 lpm):palpitaciones
• Disminuye T.A. (poco al ppio y luego sube).
• Elevación del corazón y ligera hipertrofia.
• Aumenta el gasto cardiaco
• Compresión vena cava: Sdre. Hipotensión
Supina. Edemas en las piernas.
• Hipotensión ortostática: lipotimias o desmayos
Ø CAMBIOS LOCALES Y GENERALES
• Sistema cardiovascular
• Sistema respiratorio
• Sistema renal
• Sistema gastrointestinal
• Piel
• Músculo-Esquelético
• Aparato reproductor




SISTEMA GASTROINTESTINAL
• APETITO
• BOCA
• ESTOMAGO
• Náuseas y vómitos, estreñimiento, diarrea, hemorroides.
SISTEMA RESPIRATORIO
• Volumen corriente: aumenta
• Intercambio de gases: aumenta
• Profundidad respiratoria: aumenta
• Frecuencia respiratoria: estable
• Disnea.

SISTEMA RENAL
• Riñones: aumentan de tamaño y peso
• Dilatación de pelvis renal, cálices y uréteres.
• Uretra: se favorece éstasis y reflujo urinario: cistitis, cólicos nefríticos y bacteriuria asintomática.
• Obstrucción parcial del flujo renal por compresión del útero sobre uréteres.
• Aumenta tasa filtración glomerular: indicios de glucosuria y proteinuria.
• Aumenta flujo plasmático renal, diuresis, disuria.
• Aumenta reabsorción de sodio y agua.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
• Hiperlordosis
• Reblandecimiento tejido conectivo
• Dolor sinfisis del pubis
• Dolor articulación sacro-iliaca
• Dolor ligamentos

PIEL
• Angiomas
• Eritema palmar
• Verrugas
• Estrias
• Pigmentacion de areolas, facies, linea alba
• Prurito
• Vello, acne
NUTRICION Y EMBARAZO
• Ingesta energética habitual + 300 Kcal.
• Distribución del peso:
– Mamas: 500 gr.
– Sangre: 1000 gr.
– Agua adicional: 1000 gr.
– Utero: 1000 gr.
– Placenta: 500 gr.
– Líquido amniótico: 1000 gr.
– Bebé: 3.300 gr.

APARATO REPRODUCTOR
• Hormonas
• Utero
• Cuello del útero
• Vagina
• Mamas
• Calostro y flujo



CAMBIOS PRIMER TRIMESTRE
• Aceptación del embarazo (irritabilidad, hipersensibilidad)
• Hipersomnia
• Náuseas
• Vómitos matutinos
• Sialorrea, aerofagia, estreñimiento. Cólicos
• SINTOMAS DE RIESGO: Insomnio persistente, pérdida de peso importante, diarreas persistentes, etc.

CAMBIOS SEGUNDO TRIMESTRE
• Mareos, Jaquecas.
• Dolores musculares, calambres.
• Estreñimiento, diarrea
• SINTOMAS DE RIESGO: Vómitos, insomnio, pérdida de peso importante, diarreas persistentes, dolor abdominal, no percibir movimientos fetales, etc.

CAMBIOS TERCER TRIMESTRE
• Cansancio, molestias pélvicas o lumbares
• Edemas, varices,
• Pirosis, polaquiruria
• Preocupación por posición del bebé, vueltas de cordón, placenta, normalidad del bebé, el parto, atención sanitaria, miedo el dolor...
• SINTOMAS DE RIESGO: ansiedad, fobia, vómitos, mareos, depresión...
ACTUACION DE ENFERMERIA
•Posibilitar expresión de emociones
•Escucha activa
•Ayudar a contener las ansiedades


RELACIONES SEXUALES
• Amenaza de parto prematuro:APP
• Spotting
• Placenta previa, marginal o baja
• Rotura prematura de membranas.


TEMA 10 – Control del embarazo normal
- EMBARAZO A TERMINO: 37-42 sem/FUR
- E. POSTÉRMINO O GEST. PROLONGADA: > 42 sem.
- PARTO PRETERMINO - PREMATURO: 28 y 37 sem. yfeto viable.
- NULIGESTA: Mujer nunca embarazada
- PRIMIGESTA: Mujer embarazada 1ª vez.
- NULIPARA: Mujer no ha parido feto viable.
- PRIMIPARA: Mujer que ha parido una vez feto viable.
- MULTIPARA: Mujer que ha parido 2 o más v. fetos v.
- GESTANTE PRECOZ: Mujer < 16 años embarazada
- PRIMIGESTA AÑOSA: Embarazo primer hijo > 35 años
- GESTANTE AÑOSA: Mujer embazarada más 35 años

Control del embarazo normal
Nº visitas:
1/30 días …….. hasta la semana 32.
1/15 días……… 32 a 38 semana
1/7 días…….. A partir 38 sem.
Ingreso Hospital: a partir 42.
lQUIEN:
Matrona
Médico de familia
Médico especialista: Tocólogo u Obstetra

Analíticas
l PRIMER TRIMESTRE:
• Sangre: Hemograma, sideremia, grupo y Rh, glucemia, ácidoúrico, serología (toxoplasmosis, rubeola, VDRL, Ag HBs, VIH) Consentim. Informado.
• orina : Anormales, sedimento (urocultivo y antibiograma).

SEGUNDO TRIMESTRE:
• Sangre: Hemograma, sideremia, glucemia, ácido úrico, pruebas de coagulación. (Semana 24-28º: Test de O’Sullivan)
• orina: Anormales, sedimento.

TERCER TRIMESTRE: Sangre y orina (igual al 2º trimestre)
Informar signos de alarma
- Hemorragia
- Infección (vagina, vejiga, riñón, general, fiebre…)
- Dolor
- Hiperemesis
- Preeclampsia


ACTUACION DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE EMBARAZO NORMAL
- Control de peso. < 1 Kg/mes
- Valorar nutrición: asesoramiento
- Analíticas de orina
- Valorar T.A.
- Valorar edemas
- Educación para la Salud

PREPARACION AL PARTO
Objetivos
- Espacio de expresión de emociones, dudas, temores, conflictos, ansiedades que genera el embarazo.
- Informar de los procesos normales
- Ejercicios físicos que disminuyan molestias
- Incorporar al padre en la paternidad
- Ayudar y facilitar la ruta por los servicios asistenciales.
- Enseñar técnicas de relajación y respiración para aumentar el autocontrol.
- Promocionar la lactancia materna y la relación materno-filial.

Actividades
TECNICAS GRUPALES
CHARLAS INFORMATIVAS
EJERCICIO FISICO
FACILITAR LA PRESENCIA DEL PADRE
VISITA COMENTADA AL HOSPITAL
TECNICAS DE RELAJACION
TECNICAS DE RESPIRACION
CHARLA SOBRE LACTANCIA

Condiciones
E. Maternal/P.al parto/Psicoprofilaxis obstétrica
- inicio: semana 30 al parto.
- Duración: 2 h./semanales
(ejercicios/respiración y después charla) Grupo: 14-28 gestantes, abiertos ocerrados.
Sala amplia, ventilada, colchonetas, cojines o rulos, proyector, video, pizarra,

Técnicas de Relajación

TECNICA DE JACOBSON (Tensión / relajación)
TECNICA DE SCHULTZ: entrenamiento autógeno
CAYCEDO: Sofrología
· AGUIRRE DE CARCER


Respiraciones
Torácica:
Abdominal: Inspirar elevando el vientre, espirar …
Sincrónica: Abdominal, sin esfuerzo, lentamente, para la contracción Concentrada en la respiración (Inspiración = espiración en el mismo tiempo). Preferible ojos cerrados porque ayuda en la relajación.

Respiración para cuando no se debe empujar:
-soplante lenta: coger todo el aire, respiración completa, luego sincrónica y cuando aparezcan las ganas de empujar ir soltando el aire tan despacio como se pueda, como soplar sin apagar velas (burbujitas)
-jadear: para no empujar.

Respiración de expulsivo
Ejercicio de Kegel
- Tensión y relajación de músculos perineales y ano (como si quisieras detener la orina y empezar nuevamente)
- Fortalece músculos de la pelvis y periné
- No tiene contraindicación alguna
- Posición: hindú, sentada con las piernas separadas, de pie, estirada… indiferente
Promocionar la lactancia materna

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